一、参保缴费
城乡居民：2025年度集中缴费期自2024年9月1日至2024年12月31日，缴费标准400元，自2025年1月1日享受待遇。2025年1月1日至2025年2月28日，延长期缴费的缴费标准400元，自缴费次日享受待遇。自2025年3月1日至2025年6月30日缴费的，缴费标准400元，自缴费之日3个月后享受当年医保待遇。自2025年7月1日至2025年12月31日参保的，缴费标准1070元，自缴费之日3个月后享受当年医保待遇。新生儿出生90天内缴费的，自出生之日起享受待遇。特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）个人不缴费；重残居民、优抚对象、低保、脱贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口每人160元；低保边缘家庭成员400元。参保激励和断保约束机制：自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高支付限额提高4000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年大病保险最高支付限额提高4000元。累计提高总额不超过80000元。自2025年起，除新生儿、医疗救助资助参保对象等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；未连续参保的，每多断保1年，待遇等待期多增加1个月。对断保人员再参保的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低4000元，累计降低总额不超过80000元。城镇职工：基本医保：在职职工由用人单位按缴费基数的8%缴费（含生育保险费0.5%），职工个人按缴费基数的2%缴费，并全部计入个人账户；退休职工只缴纳大额医疗保险费，个人账户每月按大庆市2022年基本养老金平均水平的2%（68元）计入。2025年全市城镇职工医疗(生育)保险月平均缴费基数为7570元。参保职工2024年的工资月平均收入或退休养老金低于7570元60%的，按60%作为2025年月缴费基数，即2025年最低月缴费基数为4542元；超过7570元300%以上的部分，不计入2025年月缴费基数，即2025年最高月缴费基数为22710元。个体灵活就业人员执行最低月缴费基数4542元。大额保险：在职和退休职工均需缴纳，缴费标准为15元/月，其中用人单位缴纳10元/月，个人缴纳5元/月。
二、普通门诊
城乡居民：参保居民在市域内定点医疗卫生机构（含村级卫生所）门诊就医，累计起付线50元，合规费用报销比例，一级及以下基层医疗卫生机构（含村所）70%、二级医疗卫生机构60%、三级医疗卫生机构50%，年度报销限额200元，年内如有节余不结转下年。城镇职工：参保职工在定点医疗机构门诊就医，年度起付标准为500元，年度报销限额2000元，年内如有节余不结转下年。市域内一级及以下基层医疗机构报销比例70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%。市域外报销比例为40%。退休职工按医疗机构级别相应提高5个百分点。办理异地长期居住备案的按市内医疗机构政策报销。临时外出就医的参保职工不需要再办理临时异地就医备案，可在全国联网定点医药机构进行个人账户和门诊统筹直接结算。职工个人账户可用于本人及已参保的近亲属在定点医药店机构发生的个人自付医药费用。
三、门诊慢性病
指定病种：城乡居民25种，封顶线划分10档；城镇职工34种，封顶线划分15档。按季度设定起付线和封顶线，季度末未使用完的定额不结转下季度。慢性病认定：患者可随时到县医院或县中医院申请认定，自认定之日起享受待遇（“三特病”辅助治疗自认定当年1月1日开始享受待遇）。城乡居民认定两种及以上门诊慢性病的，按照病种补助标准最高一种疾病的定额标准执行。城镇职工认定两种门诊慢性病的，报销金额在较高的一种疾病定额基础上增加125元/季度；认定三种及以上门诊慢性病的，在最高一种疾病的基础上增加500元/季度。报销范围：与认定病种相关的门诊用药、仪器检查、化验等。就医机构：市内外定点医疗机构，参保人员可在市内直接结算定点药店购药。市外就医购药需事前办理转诊备案，未办理转诊手续的不予报销。
四、门诊特殊疾病
指定病种：城乡居民10种，城镇职工9种。特殊疾病认定：患者可随时到县医院或县中医院申请认定，自认定之日起享受待遇（“三特病”自认定当年1月1日开始享受待遇）。报销范围：与疾病相关的基础治疗。重性精神病药物维持治疗限专科医疗机构使用，血友病限三级医疗机构使用，肺结核（活动期、耐多药性）、再生障碍性贫血、糖尿病胰岛素治疗、系统性红斑狼疮在定点医药机构使用时，要出具定点医疗机构处方。就医机构：除苯丙酮尿症外，其它特殊疾病与门诊慢性病就医机构相同。在市外就医购药（三特病除外），办理转诊备案后在就医地直接结算。
五、居民门诊“两病”
门诊“两病”政策适用于参保居民尚未达到慢性病认定标准的普通高血压、糖尿病患者。参保人员不需要申请，实行“开方即认定、开药即支付”政策。城乡居民参保人员在二级及以下定点医疗机构（包括县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室）就诊，由具有处方权的临床医师按诊疗规范开具“两病”诊断处方后，即可纳入“两病”门诊用药保障范围，享受“两病”门诊用药保障待遇。
六、特殊药品
指定药品：185种，主要包括抗肿瘤药和非抗肿瘤药，门诊和住院均可使用。药品评估：对特殊药品实行定患者、定医院、定医生、定处方、定药店“五定”管理。患者使用前需到市内指定评估医院或市外具备资质的三甲医院进行评估。就医机构：市内外指定的定点医院和定点药店。
七、住院
参保人员在市域内定点医疗机构住院报销政策详见附表，在市域外定点医疗机构住院，需在出院前办理转诊备案，并在就医地直接报销结算。市域外长期居住人员一次备案长期有效，备案6个月后可变更或取消。市域外临时外出就医人员备案有效期6个月，有效期内可在备案地多次就医，也可随时变更或取消。异地长期居住备案可通过国家医保服务平台APP、“大庆医保”微信公众号或行政服务中心医保窗口办理，咨询电话：（0459）8333219、（0459）8321195。临时外出转诊备案可在县医院或中医院办理，咨询电话：县医院13234914120，中医院（0459）8236126。
办理转诊备案并在异地定点医疗机构住院（或在异地医疗机构急诊抢救住院）的，报销比例按照市内同级医疗机构级别相应下调15个百分点（困难群众在省域内就医发生的医疗费用，基本医疗报销比例按照市内同级别医疗机构的报销比例执行），未按规定办理转诊备案或通过手机APP自主办理转诊备案的，报销比例按照市内同级医疗机构级别相应下调25个百分点。办理异地长期居住备案的按市内同级别医疗机构政策报销。参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊抢救除外），医保基金不予支付。
八、居民大病保险
城乡居民大病保险由商业保险公司承办。基本医保报销后剩余合规费用超过大病保险起付线的可享受大病保险待遇，基本医保和大病保险通过报销系统“一单制”结算，由医保部门和大病保险公司分别支付。
九、重特大疾病医疗救助
救助对象：特困、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口、因病致贫重病患者。救助范围：基本医保、大病保险等支付后，个人自负合规费用超过医疗救助起付线的费用。救助对象认定：救助对象需经民政、乡村振兴部门事先认定，医保部门收到认定信息后开始享受救助待遇。救助对象患病需转市外医院治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊手续，救助标准执行市内医疗救助标准；未按规定办理转诊手续的，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围（急诊抢救除外）。
十、职工大额保险
城镇职工经基本医保报销后，封顶线以上合规费用按大额医疗保险政策报销，转诊备案政策与职工基本医保政策一致，报销比例见附表。
十一、用药限量政策
门诊购药实行处方限量管理。定点药店：普通购药口服剂型每次不超过4周药量，享受门诊慢特病待遇的参保人员每次开药量不得超过12周药量。定点医院：门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，门诊慢特病、特殊药品使用、“两病”参保人员最多不超过12周。出院带药只能带与住院治疗相关的口服药品，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过14日量。
